Il est possible de vérifier la performance à partir d'une carte de contrôle (Auteur : Walter A. Shewart) dont la gestion va permettre à l'aide de techniques statistiques de déterminer s'il faut apporter au processus des changements ou le maintenir tel quel.

• La roue de Deming : concept qui repose sur la logique du PDCA  ou Plan - Do - Check - Act : concevoir, mettre en œuvre, contrôler, réagir

• La Méthode Six Sigma : méthode de management visant à l'amélioration permanente de la qualité. Elle peut être assimilée à une version améliorée du PDCA

• Les cercles de la qualité sont principalement des outils de communication dont le but est de partager l’information, d’améliorer la qualité du travail, de favoriser la compréhension des objectifs et la reconnaissance mutuelle

L’analyse de processus

Cet outil peut de décliner sous diverses formes, des plus simples au plus complexes :

> Le logigramme, schéma codifié représentant les étapes successives et logiques d'un cheminement et montrant les interactions d'une procédure, d'un processus ou d'un système à l'aide d'un ensemble de figures.

>Le schéma géographique (organisation matérielle) analyse le flux matériel des activités et aide à minimiser les pertes de temps.

>Le schéma fonctionnel représente les interactions entre différentes unités de travail.

L'outil PERT

C'est un méthode de gestion de projet permettant de définir les tâches et délais d’un projet et d’en assurer le suivi.

La Stratification

C'est une présentation permettant la lecture simultanée de données compilées de natures et sources diverses

• Le Diagramme de causes et effets ou diagramme d'Ishikawa Kaoru Ishikawa (diagramme en arêtes de poisson). Il peut être utilisé dans le cadre de recherche de cause d'un problème ou d'identification et gestion des risques lors de la mise en place d'un projet. Ce diagramme se structure habituellement autour du concept des 5 M (matières, matériels, méthodes, milieu, main d’œuvre). En posant continuellement la question « Pourquoi ? », on finit par découvrir la véritable cause du problème.

   

• La méthode des 5 pourquoi et l’arbre des causes. L’analyse cause liée à ces méthodes permet de déterminer de façon rigoureuse les causes à l'origine d'un problème et par conséquent de déterminer une solution adaptée et efficace.

• Le diagramme de Pareto (Auteur : Joseph Juran) dont le graphique donne lieu à la règle du 80-20, c'est-à-dire que 80% des problèmes découlent de 20% des causes

• L'Histogramme. Graphique en bandes indiquant la distribution d'une variance. Il montre également les écarts par rapport à la norme, sous forme d'analyse sélective par exemple. Il permet de mesurer la fréquence à laquelle quelque chose se produit.

• La MRP (Méthodologie de résolution de problèmes) méthode de travail en groupe destinée à résoudre un problème, qui utilise une combinaison de plusieurs outils tels que le Brainstorming, le diagramme de Pareto, le QQOQCCP, les 5M...

   

• Le QQOQCCP : méthode très efficace pour cerner le plus complètement possible un problème, une cause, une situation donnée. Elle est aussi très utile dans le travail de rédaction des procédures. Son nom vient des questions auxquelles on doit répondre

   

- Quoi ? : De quoi s'agit-il ? (objet, opération, nature,..)

- Qui ? : Qui est concerné ? (exécutants, qualification)

- Où ? : Où cela se produit-il ?

- Quand ? : Quand cela survient-il ? (durée, fréquence….)

- Comment ? : Comment procède-t-on ? (matériel, matières, méthode…)

- Combien ? : Combien de fois cela se produit-il ?

- Pourquoi ? : Pourquoi cela se passe-t-il ainsi ?

• La matrice de compatibilité.
• La démarche 8D ou 8 Do est une méthode curative orientée vers le travail en équipe pour résoudre les problèmes de manière structurée. Elle comporte les 8 étapes suivantes :

- 1D : Constitution d'un groupe d'action corrective et nomination de l'animateur

- 2D : Définition du problème à traiter

- 3D : Mise en place des mesures de sauvegarde et/ou des actions curatives

- 4D : Recherche des causes du problème

- 5D : Sélection des actions correctives

- 6D : Mise en place des actions correctives retenues

- 7D : Actions préventives

- 8D: Mesure de l'efficacité des actions engagées, reconnaissance du travail de l'équipe, clôture du dossier.

• L'Arbre de décision : Représentation en arborescence qui permet à partir d'un objectif de départ de décliner l'ensemble des objectifs intermédiaires et les moyens à mettre en oeuvre.

• L'AMDEC ou Analyse des Modes de Défaillances de leurs Effets et de leur Criticité.

Technique d'analyse préventive permettant d'identifier et de traiter les causes potentielles de défauts et de défaillance avant qu'ils ne surviennent. Elle peut se décliner en  :

> Une AMDEC Produit, pour vérifier la conformité d'un produit développé par rapport aux exigences du client,

> Une AMDEC Processus, pour valider la fiabilité du processus de fabrication,

> Une AMDEC Moyen, pour vérifier la fiabilité d'un équipement.

• Le diagramme de Gantt est un outil permettant de modéliser la planification de tâches nécessaires à la réalisation d'un projet.

• La matrice "QFD" (Quality Function Deployment), également dénommée la "maison de la qualité". Il s'agit d'un tableau à double entrée recoupant les étapes du processus et les exigences de la clientèle. Un système de notation permet de préciser les points critiques dans la matrice et même d'en suivre l'évolution (= tableau de bord figuratif).

• Le kanban, système d'étiquettes permettant le suivi de production (utilisé dans le juste-à-temps).

• Le Poka Yoké : système d'alerte visant à éviter (yoke) les erreurs involontaires (poka) au niveau des opérateurs (recours à des moyens simples comme la vue et l’ouïe pour empêcher les incidents de fonctionnement).

• La défauthèque - but : recenser, formaliser, garder en mémoire les défauts

• Les 5S - but : ordre et propreté. Outil d'amélioration continue permettant d'optimiser l'organisation et l'efficacité d'un poste de travail, d'un service, d'une entreprise. Il est basé sur la participation du personnel qui prend en charge et organise son espace de travail.L'appellation 5S vient des initiales des mots clés de la méthode

- Seiri / Débarrasser (éliminer ce qui est inutile). - Seiton / Ranger (classer, ordonner ce qui est utile).

- Seiso / Nettoyer (tenir propre les outils, les équipements, l'atelier …).

- Seiketsu / Organiser (établir et formaliser des règles).

- Shitsuke/ Maintenir la rigueur (respecter les règles).

• Le Kaizen - Le mot kaizen (改善?) est la fusion des deux mots japonais kai et zen qui signifient respectivement « changement » et « bon ». La traduction française courante est « amélioration continue ». C'est un processus d'améliorations concrètes, simples et peu onéreuses réalisées dans un laps de temps très court, qui nécessite l'implication de tous les acteurs.

• L’autodiagnostic a pour objectif de détecter les points à améliorer en priorité dans un périmètre clairement identifié. On admet implicitement qu’il n’est pas possible de tout faire à la fois. Il comporte les opérations suivantes :

- Établir la liste des couples clients/produits de l’unité choisie

• Qu’en pense-t-on du point de vue de la qualité ?
• Vérification sur le terrain

- Analyser les coûts de défaillance
- Étudier les processus de production concernés
- Analyser les prestations internes et les supports
- Analyser le fonctionnement social de l’unité

• Le Lean : Les adeptes du lean recherchent la performance par l'amélioration continue et l'élimination des gaspillages (muda en japonais, dont il existe sept catégories : productions excessives, attentes, transports et manutentions inutiles, tâches inutiles, stocks, mouvements inutiles et productions défectueuses). L'école de gestion lean trouve ses sources au Japon dans le Toyota Production System (TPS). Adaptable à tous les secteurs économiques, le lean est actuellement principalement implanté dans l'industrie (et principalement l'industrie automobile).

• Le diagramme KJ. Fréquemment utilisé dans l'animation des groupes de travail, ce diagramme sert à regrouper des idées, des opinions se rattachant à des problématiques diverses et à créer des liens entre elles afin de les rapprocher par catégories.

• Le QQOQCCP ("Five Ws" ou "5W2H" en anglais Five Ws)

• Les cinq pourquoi ("5 Whys")

• L' analyse des forces et faiblesses ou matrice SWOT est un de stratégie d'entreprise permettant de déterminer les options offertes dans un domaine d'activité stratégique. Il vise à analyser les forces et faiblesses, menaces et opportunités d'un projet.

• L'analyse de la variance ou Analysis of variance

• Le brainstorming (remue-méninges)

• Le QRQC (Quick Response, Quality Control) - Méthode visuelle de résolution de problème, au plus près du terrain, impliquant celui qui a détecté l'anomalie

• La Matrice Auto-Qualité, qui fait partie de la boîte à outils de certaines méthodes de résolution de problème, et d'implication du personnel, qui identifie le lieu d'apparition d'un défaut et son lieu de détection

• L’analyse de la valeur (AV) - C'est une méthode rationnelle d'optimisation d'un produit, d'un procédé ou d'un processus.

   

Elle peut être utilisée soit pour améliorer un produit ou un service déjà existant, soit être mise en œuvre directement au moment de sa conception. Le but est de concevoir un "produit" parfaitement adapté aux besoins de son utilisateur et ce, au coût le plus faible. Elle améliore donc la qualité d'un "produit" sans en augmenter le coût ou diminue le coût du produit sans réduire le niveau des services attendus.

Cette méthode ne permet cependant pas de résoudre des dysfonctionnements ou réorganiser une entreprise, mais aidera à se poser les bonnes questions en éliminant les fausses contraintes si vous voulez réaliser un produit ou un service à moindre coût.

Elle garantit aux clients et autres parties intéressées que le système de management de la qualité mis en œuvre dans l’entreprise est conforme aux exigences du référentiel de la norme ISO 9001.

La vérification de cette conformité est assurée à travers un audit mené par un organisme indépendant (ex: AFNOR Certification, BUREAU VERITAS, TÜV, APAVE ALSACIENNE, SGS, …) accrédité par le COFRAC (Comité Français d’Accréditation).

La certification doit être perçue comme la preuve que l’entreprise s’est lancée dans une démarche d’amélioration continue afin de mieux satisfaire ses clients et autres parties intéressées, la norme constituant l’outil d’aide pour structurer et mettre en place la démarche.

Au sein du personnel de l’entreprise, la démarche semble réussie si les exigences relatives au SMQ sont intégrées dans la façon de travailler de tous les jours sans constituer une charge de travail supplémentaire.

« La façon dont est perçue une démarche de certification dans une entreprise est symptomatique de l’état d’esprit qui y règne. Si tout un chacun comprend qu’il faut satisfaire le client pour assurer la pérennité de l’entreprise et que la satisfaction du client passe également par la motivation du personnel et la rentabilité pour l’entreprise, la certification n’est qu’une bonne méthode qui permet de progresser sur la voie de la Qualité Totale. Si le personnel pense que la certification est un subterfuge pour l’exploiter davantage, le problème de l’entreprise ne se pose pas au niveau de la mise en œuvre des normes, mais de l’adaptation de son management. » J.-P. Hubérac – Guide des méthodes de la qualité

En pratique, la certification est attribuée pour 3 ans avec :

> Un audit initial de certification l’année n

> Un audit de suivi l’année n+1

> Un audit de suivi l’année n+2

Puis un nouvel audit de certification, et ainsi de suite…

Remarques :

• Le choix de l’organisme de certification peut s’avérer délicat. Il faut s’assurer si possible de la compétence et de l’expérience de l’auditeur pour l’activité audité.
• L’obtention de la certification n’achève pas la démarche. Le plus « difficile » commence. Il faut faire vivre et améliorer le SMQ en permanence

Ce sont uniquement des outils qui fonctionneront correctement dans une atmosphère favorable s’ils sont intégrés dans le SMQ. Leur objectif est de faire remonter de façon formelle les constats, requêtes et propositions d’amélioration de tout le personnel afin de :

• améliorer l’existant
• favoriser l’innovation
• l’impliquer
• le motiver
• etc.

Il n’existe pas de système de suggestion type. Il doit être adapté à chaque cas en fonction de l’activité, de l’environnement, des objectifs recherchés,….et avoir les caractéristiques suivantes :

• Être à la portée de tous
• Être simple et facile à utiliser
• Être suivi (Nommer un responsable du suivi - se fixer un délai maximum pour apporter des réponses -…)
• Impliquer la hiérarchie directe
• Mettre en œuvre un système de reconnaissance (primes, cadeaux, investissements, publications honorifiques,…) pour les suggestions retenues

La qualité totale (Total Quality Management) est une démarche de gestion de la qualité dont l'objectif est l'obtention d'une très large mobilisation et implication de toute l'entreprise pour parvenir à une qualité parfaite en réduisant au maximum les gaspillages et en améliorant en permanence les éléments de sorties (outputs).

Elle cherche à concilier les intérêts du client, du personnel, des managers, de l’actionnaire, des sous-traitants ou fournisseurs et de la collectivité.

La réussite de sa mise en œuvre suppose un management et un leadership exemplaire pour créer l’effet d’entraînement indispensable

Le benchmarking est une technique de marketing ou de gestion de la qualité qui consiste à étudier et analyser les techniques de gestion, les modes d'organisation des autres entreprises afin de s'en inspirer et d'en retirer le meilleur.

C'est un processus continu de recherche, d'analyse comparative, d'adaptation et d'implantation des meilleures pratiques pour améliorer la performance des processus dans une organisation.

Son succès repose sur la faculté à décloisonner l’entreprise pour un projet précis, c’est à dire faire travailler ensemble, temporairement, des personnes complémentaires appartenant à des services différents. Cette organisation entraîne un certain nombre de conséquences comme :

• La réaffectation du pouvoir. C’est le chef de projet qui dirige l’ensemble de ses collaborateurs et non plus leur chef respectifs
• Le travail en simultané et non plus en séquentiel
• Un changement dans les habitudes de travail

On appelle « Knowledge Management » (noté KM, en français management des connaissances ou management par les connaissances) les méthodes et outils logiciels permettant d'identifier, de capitaliser les connaissances de l'entreprise afin notamment de les organiser et de les diffuser.

Le projet de gestion des connaissances articulé autour de 5 phases, souvent connues sous le terme de « cercle vertueux de la gestion des connaissances » :

• Le repérage des connaissances
• La préservation des connaissances
• La valorisation des connaissances
• La création et le partage des connaissances
• L'actualisation des connaissances

Le Reengineering, c'est la remise en cause fondamentale et une redéfinition radicale des processus opérationnels pour obtenir une amélioration spectaculaire des principales performances en matière de :

> coûts

> rapidité

> service

> qualité

Néanmoins, le Reengineering n'est pas :

> un remède minute pour l'Entreprise,

> un nouveau truc pour accroître miraculeusement la qualité d'un produit ou d'un service, ou pour éliminer certains coûts.

But : ordre et propreté

Outil d'amélioration continue importé du Japon, permettant d'optimiser l'organisation et l'efficacité d'un poste de travail, d'un service, d'une entreprise, il est basé sur la participation du personnel qui prend en charge et organise son espace de travail.

C'est un outil essentiel pour amorcer une démarche de Qualité Totale (TQM).

L'appellation "5 S" vient des initiales des mots clés de la méthode :

• Seiri / Débarrasser (éliminer ce qui est inutile)
• Seiton / Ranger (classer, ordonner ce qui est utile)
• Seiso / Nettoyer (tenir propre les outils, les équipements, l'atelier …)
• Seiketsu / Organiser (établir et formaliser des règles)
• Shitsuke/ Maintenir la rigueur (respecter les règles)

Cette méthode :

• Améliore la productivité, l'efficacité et la Qualité.
• Diminue les pannes (gravité/fréquence).
• Réduit les pertes de temps (recherche d'un outil …).
• Contribue à l'implication et à la motivation du personnel.
• Inspire confiance et donne une bonne image de l'entreprise (un environnement propre et agréable est votre meilleure publicité).
• Améliore la sécurité au travail et réduit les risques de pollution. - Libère de l'espace inutilement utilisé.
• Permet au personnel d'avoir une meilleure qualité de vie au travail.

L'arbre des causes est une méthode utilisée dans les entreprises pour déterminer la totalité des causes d'un accident ou d'un incident, pour les mettre en parallèle les unes par rapport aux autres et enfin pour trouver des solutions à chacune de ces causes.

La suppression d'une des causes entraine logiquement la suppression de l'accident.

La notion d'enchaînement causal, rend mieux compte des évènements qui précèdent l'incident ou l'accident, lesquels s'enchaînent comme des maillons. C'est pour cette raison que l'Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS) a mis au point ce sous produit de la théorie des systèmes, qui est en France, le premier modèle d'analyse qui visualise "l'antériorité logique de l'accident"

Cette méthode de l'INRS aide à découvrir au niveau organisationnel, les facteurs qui entraînent l'accident, et surtout qui peuvent entraîner d'autres accidents. La recherche à posteriori des causes, conduit à s'interroger sur une situation dont la représentation est théorique.

Ainsi, pour construire l'arbre des causes, on doit faire référence au déroulement "habituel", plus ou moins assimilé au déroulement "normal".
Dans cette approche, l'accident ou l'incident, est retenu comme l'un des symptômes de dysfonctionnement, mais non comme le seul. L'accident ne survient pas par hasard. Il est l'aboutissement logique d'une série d'incidents.

L'intérêt principal de l'arbre des causes, c'est qu'il n'est pas le constat habituel de l'instant T. Il interdit l'interprétation la plus simple, voir la plus simpliste, qui s'appuie toujours sur le modèle de la cause unique, et qui prête à toutes les formes de suggestions plus ou moins réalistes.

MOSAR est une méthode générique qui permet d’analyser les risques techniques d’une installation humaine et d’identifier les moyens de prévention nécessaires pour les neutraliser.

• Elle s’applique aussi bien dès la conception d’une installation nouvelle qu’au diagnostic d’une installation existante
• Elle constitue aussi un outil d’aide à la décision par les choix qu’elle met en évidence
• Elle comprend deux modules :

1. Le premier module ou module A permet de réaliser une analyse des risques principaux.

A partir d’une décomposition de l’installation en sous-systèmes, on commence par identifier de manière systématique en quoi chaque sous-système peut être source de dangers. Pour cela, on fait référence à une grille de typologie des systèmes sources de dangers et on utilise le modèle MADS qui relie source de dangers et cibles.

L’utilisation de la technique des boîtes noires permet de générer des scénarios de risques d’interférence entre les sous-systèmes qui, rassemblés sur un même événement constituent un arbre logique ou arbre d’événements.
La négociation d’objectifs entre les acteurs concernés, par construction de graphes probabilités-gravité permet de hiérarchiser les scénarios identifiés.
La recherche des moyens de prévention (barrières techniques et barrières opératoires) nécessaires pour neutraliser les scénarios assure la prévention des risques.

Ce premier module se termine par la qualification dans le temps des barrières identifiées.

2. Le deuxième module ou module B permet de réaliser une analyse détaillée de l’installation et notamment il met en œuvre les outils de la sûreté de fonctionnement pour la recherche des dysfonctionnements techniques des machines et appareils.

Il met aussi en œuvre les approches de l’analyse opératoire pour la recherche des dysfonctionnements opératoires.
A partir des événements primaires des arbres logiques construits dans le premier module :

- pour les événements de nature technique on recherche leur origine en construisant des AMDEC sur les dispositifs concernés.

- pour les événements de nature opératoire on pratique l’analyse d’opération ou des outils tels qu’HAZOP pour en rechercher l’origine.

On peut alors structurer des arbres de défaillance à partir de toute l’information disponible : arbres logiques du premier module et détails de leurs événements primaires.

Il est alors possible de mettre en œuvre les propriétés de cet outil notamment dans certains cas pour calculer la probabilité du risque final.

Un autre développement possible est l’allocation d’un nombre de barrières sur le risque final pour le neutraliser. Cette allocation fait l’objet d’un deuxième niveau de négociation des acteurs par construction d’une correspondance niveaux de gravité (de la grille probabilité gravité du premier module), nombre de barrières.

L’utilisation de la logique des arbres de défaillances permet de répartir les barrières sur les événements primaires et de choisir la meilleure répartition coût-efficacité. La connaissance des scénarios et de leur neutralisation facilite la construction des plans d’intervention (POI ou PUI).

L'armée américaine à développé l'AMDEC. La référence Militaire MIL-P-1629, intitulé "Procédures pour l'Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets leurs Criticités, est datée du 9 Novembre 1949.

Cette méthode était employée comme une technique d'évaluation des défaillances afin de déterminer la fiabilité d'un équipement et d'un système.

Les défaillances étaient classées selon leurs impacts sur le personnel et la réussite des missions pour la sécurité de l'équipement. Le concept personnel et équipement interchangeables ne s'applique pas dans le monde moderne de fabrication des biens de consommation. Les fabricants de produits de consommation ont établi de nouvelles valeurs telles que la sécurité et la satisfaction client. Ensuite, les outils d'évaluation du risque sont devenus partiellement démodés. Ils n'ont pas été suffisamment mis à jour.

L'AMDE est la version non quantifiée de l'AMDEC.

Pour garantir un résultat acceptable, la réalisation d'une AMDEC doit avant tout s'inscrire dans une démarche d'analyse du système. En effet, celle-ci aura permis d'identifier les fonctions, les paramètres critiques à mettre sous contrôle et sur lesquels les analyses type AMDEC porteront. Ainsi le périmètre sur lequel l'AMDEC doit être réalisée sera identifié. Une fois ce périmètre établi, on identifie (de manière systématique) les modes de défaillance potentiels. On peut se baser sur l'expérience acquise ou, selon les domaines, sur des référentiels définissant les modes de défaillance "type" à prendre en compte.

Ensuite on identifie pour chaque mode de défaillance :

• sa (ses) cause(s) (pondérée(s) en termes de probabilité d'apparition)
• ses effets (pondérés en termes de gravité)
• ainsi que les mesures en place pour contrecarrer ou limiter la défaillance (pondérée en probabilité de non détection).

Le produit (probabilité d'apparition) x (gravité) x (probabilité de non détection) donne la criticité.
On traitera en priorité les causes des modes de défaillance présentant les plus fortes criticités.

L’analyse Préliminaire des Risques nécessite dans un premier temps d’identifier les éléments dangereux de l’installation. Ces éléments dangereux désignent le plus souvent :

• Des substances ou préparations dangereuses, que ce soit sous forme de matières premières, de produits finis, d’utilités...,
• Des équipements dangereux comme par exemple des stockages, zones de réception expédition, réacteurs, fournitures d’utilités (chaudière...),
• Des opérations dangereuses associées au procédé.

L’identification de ces éléments dangereux est fonction du type d’installation étudiée. L’identification de ces éléments se fonde sur la description fonctionnelle réalisée avant la mise en œuvre de la méthode.

À partir de ces éléments dangereux, l’APR vise à identifier, pour un élément dangereux, une ou plusieurs situations de dangers.

Dans le cadre de ce document, une situation de dangers est définie comme une situation qui, si elle n’est pas maîtrisée, peut conduire à l’exposition de cibles à un ou plusieurs phénomènes dangereux. Le groupe de travail doit alors en déterminer les causes et les conséquences de chacune des situations de dangers identifiés puis identifier les sécurités existantes sur le système étudié. Si ces dernières sont jugées insuffisantes vis-à-vis du niveau de risque identifié dans la grille de criticité, des propositions d’améliorations doivent alors être envisagées.

L’analyse par arbre de défaillances est une méthode de type déductif. En effet, il s’agit, à partir d’un événement redouté défini a priori, de déterminer les enchaînements d’évènements ou combinaisons d’évènements pouvant finalement conduire à cet événement. Cette analyse permet de remonter de causes en causes jusqu’aux évènements de base susceptibles d’être à l’origine de l’événement redouté.

Les évènements de base correspondent généralement à des :

• Évènements élémentaires qui sont suffisamment connus et décrits par ailleurs pour qu’il ne soit pas utile d’en rechercher les causes. Ainsi, leur probabilité d’occurrence est également connue.
• Évènements ne pouvant êtres considérés comme élémentaires mais dont les causes ne seront pas développées faute d’intérêt,
• Évènements dont les causes seront développés ultérieurement au gré d’une nouvelle analyse par exemple,
• Évènements survenant normalement et de manière récurrente dans le fonctionnement du procédé ou de l’installation.

Quelle que soit la nature des éléments de base identifiés, l’analyse par arbre des défaillances est fondée sur les principes suivants :

• Ces évènements sont indépendants,
• Ils ne seront pas décomposés en éléments plus simples faute de renseignements, d’intérêt ou bien parce que cela est impossible,
• Leur fréquence ou leur probabilité d’occurrence peut être évaluée.

Ainsi, l’analyse par arbre des défaillances permet d’identifier les successions et les combinaisons d’évènements qui conduisent des évènements de base jusqu’à l’événement indésirable retenu. Les liens entre les différents évènements identifiés sont réalisés grâce à des portes logiques (de type « ET » et « OU » par exemple).

Cette méthode utilise une symbolique graphique particulière qui permet de présenter les résultats dans une structure arborescente. Les conventions de présentation sont proposées dans la norme CEI 61025 :1990 « Analyse par Arbre de Panne (APP) ». A l’aide de règles mathématiques et statistiques, il est alors théoriquement possible d’évaluer la probabilité d’occurrence de l’événement final à partir des probabilités des évènements de base identifiés.

L’analyse par arbre des défaillances d’un événement redouté peut se décomposer en trois étapes successives :

• Définition de l’événement redouté étudié
• Élaboration de l’arbre
• Exploitation de l’arbre

L’analyse par arbre des défaillances, comme nous l’avons vu précédemment, vise à déterminer, dans une démarche déductive, les causes d’un événement indésirable ou redouté retenu a priori. À l’inverse, l’analyse par arbre d’évènements suppose la défaillance d’un composant ou d’une partie du système et s’attache à déterminer les évènements qui en découlent. À partir d’un événement initiateur ou d’une défaillance d’origine, l’analyse par arbre d’évènements permet donc d’estimer la dérive du système en envisageant de manière systématique le fonctionnement ou la défaillance des dispositifs de détection, d’alarme, de prévention, de protection ou d’intervention... Ces dispositifs peuvent concerner aussi bien des moyens automatiques qu’humains (intervention des opérateurs) ou organisationnels (application de procédures).

Le nœud papillon est un outil qui combine un arbre de défaillance et un arbre d’événements.

Cet outil nous apprend que statistiquement, pour 600 incidents mineurs, l’on peut s’attendre à un accident majeur (décès, pathologie grave ou irréversible…).
Le principe de la pyramide de BIRD exprime le fait que la probabilité de la survenue d’un accident grave augmente avec le nombre de "presque accidents" et d’incidents.

L’on peut alors analyser la prévention de 2 façons : soit l’on s’acharne à étêter la pyramide en prévenant l’accident majeur, soit l’on dépense son énergie à lutter contre la base de la pyramide représentée par les incidents afin qu’ils deviennent plus rares.
Leur diminution entraînant de façon mécanique la baisse du risque d’accident majeur, qui n’arrivera plus ou beaucoup moins souvent. La pyramide de Bird met également en relief la notion de « presque-accident »